PRAXE ZALOŽENÁ NA DŮKAZECH V OŠETŘOVATELSTVÍ

1 PRAXE ZALOŽENÁ NA DŮKAZECH (Evidence-based practice) V OŠETŘOVATELSTVÍ

Prudké změny ošetřovatelské teorie a praxe v České republice, ale také i ve světě, vedou nezvratně k další kvalitativní změně v ošetřovatelství – zavádění a realizace praxe založené na důkazu (Evidence Based Practice). Implementace EBP do ošetřovatelské profese naráží na mnoho překážek jako jsou např. nedostatečné vědomosti o EBP a její strategii, špatné pochopení a negativní pohled na výzkum a EBP, konzervativní přístup k EBP a vyzdvihování výsledků tradiční péče, nedostupnost kvalitních odborných časopisů a databází, vysoký počet přidělených pacientů, administrativní a organizační problémy pracoviště, prodleva od zveřejnění výsledků výzkumu a aplikace těchto výsledků do praxe. Mezi nejvýznamnější bariéry implementace EBP v ošetřovatelství patří znalosti a dovednosti sestry – jak sestra standardně porozumí EBP a jak takové důkazy může co nejlépe využít.

Ošetřovatelský přístup k praxi založené na důkazech je odlišný od standardního biomedicínského modelu. Sestra poskytuje holistickou péči, pracuje spíše s pacientem než na něm. Sestra ve svém klinickém rozhodování musí zvažovat nejen efektivitu ošetřování, ale také výběr intervence, přijatelnost pro pacienta, efektivnost nákladů. Ošetřovatelská praxe založená na důkazech je procesem, ve kterém je spojena nejlepší praxe se sesterskou odborností a pacientovými preferencemi, předurčujícím optimální péči.

Klinické využití EBP není jen prostá aplikace výsledků výzkumu do ošetřovatelské praxe. EBP pouze zviditelňuje výsledky výzkumu a integruje nejlepší možný důkaz pro individualizovanou ošetřovatelskou péči o pacienta. Nejlepší důkaz reflektuje případové studie, názory odborníků a základní principy vědy. Sestra musí využívat svých vlastních klinických zkušeností a na jejich základě aplikovat nalezené důkazy ve specifických klinických situacích – u svého konkrétního pacienta. K tomu slouží speciálně postavené klinické otázky ve formátu PICOT.
 

2 PROCES A FÁZE EBP V OŠETŘOVATELSTVÍ

Existuje pět (příp. šest) následných kroků, které bývají obvykle považovány za proces praxe založené na důkazu.

0 - Kritický postoj k praxi
1 - Formulace klinické otázky
2 - Systematické vyhledání nejlepšího dostupného důkazu
3 - Kritické posouzení důkazu (validita, klinická významnost, použitelnost)
4 - Aplikace důkazu (výsledků) do klinické praxe
5 - Zhodnocení výsledku implementace důkazů (výkonu)

KROK 0 – KRITICKÝ POSTOJ K PRAXI

Naučit sestry/studenty uvědomovat si a přijímat nejistotu a nejasnosti při poskytování zdravotní péče. Klinici a praktici by měli zaujmout kritický postoj ke své vlastní praxi.

KROK 1 - FORMULACE KLINICKÉ OTÁZKY

Podobně jako výzkumný proces začíná také praxe založená na důkazu položením otázky z klinické praxe. Záměrem EBP je však hledat již existující výzkum, který nám pomáhá při klinickém rozhodování, nikoli začít plánovat nový výzkumný projekt. Při formulování zodpověditelné a vyhledatelné klinické otázky je třeba brát v úvahu tyto aspekty:

a. Zvážit (reflektovat) klinickou situaci
Řízená reflexe klinické praxe nebo klinického scénáře s použitím definovaného formátu pomůže sestře/studentovi účinně formulovat specifické dynamické otázky (foreground questions), které vyžadují předvídání a deduktivní znalosti. Nedostatečná reflexe klinické situace může vést klinika k formulování konstantních otázek (backgroud questions), na jejichž odpověď postačí základní elementární informace ze sekundárních zdrojů - učebnic.

b. Použít standardizovaný formát k formulování klinických otázek
Jeden z nejčastěji používaných standardizovaných formátů sestavování klinické otázky je PICO(T), který je již několik let používán pro formulování vyhledatelných a zodpověditelných klinických otázek. V rámci první složky (P) – populace pacientů sestra/student definuje specifickou populaci. Např. v klinickém scénáři zařízení dlouhodobé péče, kde je zjištěna vyšší incidence dekubitů za poslední měsíc, jsou jako (P) definováni senioři s rizikem dekubitů, kteří jsou hospitalizovaní v zařízení dlouhodobé péče. Nestačí konstatovat pouze pojem senioři. Je-li populace přesněji specifikovaná, budou nalezeny relevantnější důkazy s větší aplikovatelností pro určitou konkrétní klinickou situaci. Další dvě složky formátu (I) – intervence nebo oblast zájmu a (C) - stav nebo porovnání zájmu jsou zkoumány, zvažovány a porovnávány. Např. (I) nejnovější technika hodnocení stavu kůže dle zjištěného důkazu a (C) současná technika hodnocení stavu kůže v zařízení dlouhodobé péče. Oblast zájmu a srovnání se bude v tomto konkrétním případu týkat léčby a případně prognózy. Čtvrtým aspektem formátu je (O) - požadovaný výsledek, jehož prostřednictvím bude intervence/oblast zájmu hodnocena např. snížení výskytu dekubitů nebo také uspokojivý stav kůže. Poslední prvek klinické otázky je (T) – časový rámec, pro který je otázka sestavena. Výsledná PICOT otázka tedy zní: Je u pacientů v zařízení dlouhodobé péče (P) použití SURE skóre hodnocení rizika kožních vředů (I) lepší prevencí dekubitů (O) než celkové hodnocení stavu kůže při plánovaném koupání (C)?

c. Použít složky klinické otázky pro určení strategie vyhledávání
Prvním krokem vyhledávání je použití klíčových slov klinické otázky, které vedou k vyhledávací strategii. Klíčová slova klinického scénáře jsou: senioři v zařízeních dlouhodobé péče, dekubity a techniky hodnocení kůže. Pracujeme-li však v databázích s řízenými slovníky hesel (např. CINAHL), vyhledávání pomocí těchto klíčových slov nemusí být úspěšné. Definovaná klíčová slova bude zapotřebí kombinovat těsněji s jinými pojmy např. s pojmem kohortová studie. Dále je nutné limitovat vyhledávání v databázi typem klinické otázky (ptáme-li se na intervenci nebo na význam pro pacienta nebo na prognózu aj.), aby byla finální kohortová studie relevantnější např. u klinické otázky zaměřené na intervenci doplníme klíčová slova o pojem RCT, u klinické otázky na význam a zkušenosti pacientů (fenomény) rozšíříme klíčová slova o pojmy metasyntéza kvalitativních studií.

d. Rozhodnout o typu důkazu vycházejícího z typu klinické otázky
Definování hierarchie nebo nastavení hladiny úrovně hledaného důkazu může být užitečné, ale sestry/studenti musí rozumět jakým způsobem otázka indikuje určitý typ důkazu, aby byla nejlépe zodpovězena. Univerzální systém nastavení úrovně důkazu neexistuje, nejvíce jsou systémy propracovány u důkazů pro intervenci a pro rozhodování (tab.2).

KROK 2 - SYSTEMATICKÉ VYHLEDÁNÍ NEJLEPŠÍHO DOSTUPNÉHO DŮKAZU

Druhým krokem procesu EBP je vyhledání nejlepšího důkazu pro odpověď na položenou klinickou otázku. Častým zdrojem obecné vědomostní báze ve zdravotnictví jsou odborné učebnice, které zpravidla prezentují tradiční ustálené informace o diagnostických a terapeutických technikách. Do učebnic sice mohou být systematicky začleněny nové vědomosti a výsledky výzkumu, ty však už nemusí být v době jejich sestavování poslední aktuálně platné a ke čtenáři se dostávají s prodlevou až několika let. Nejlepším zdrojem pro vyhledání současného aktuální důkazu pro odpověď na klinickou otázku položenou v praxi jsou vědecké články a případně odborníky zpracované klinické směrnice a doporučení. Vzhledem k tomu, že každý měsíc vychází na celém světě několik tisíc zdravotnických časopisů, včetně ošetřovatelských, a také několik set časopisů, ve kterých jsou publikována shrnutí výsledků výzkumů, je nemožné a neefektivní, aby byly všechny tyto informace zdravotníky studovány. Navíc jen u 10-15 % z nich je prokázána trvalá vědecká hodnota. V klinické praxi je zapotřebí adekvátní informace vyhledat cíleně a rychle. K tomuto účelu byly zpracovány a sestaveny rozmanité elektronické databáze abstraktů a plných textů publikací – článků, časopisů, přehledů, směrnic, doporučení, akademických a jiných prací.

Pro efektivní vyhledávání dat je důležitá dobrá znalost vhodných databází a jejich vyhledávacích strategií. Prvním základním krokem k nalezení správné informace řízené (ne náhodné) je dobře formulovaná klinická otázka podle PICO(T) vzorce. Jednotlivé prvky klinické otázky mohou být klíčovými slovy pro zahájení vyhledávání. Klíčová slova generovaná z klinické otázky pouze usměrňují hledání, pro komplexní vyhledávání musí být vhodně kombinována s řízeným slovníkem odborných pojmů.

Všechny studie však nejsou registrované (indexované) jen v jedné databázi. Nejvhodnější databázi k nalezení nejlepšího důkazu předurčuje dobře definovaná PICO(T) otázka. Pomáhá také zúžit množství vyhledávaných studií, aby hledající mohl vybrat nejkvalitnější z nich vzhledem k položené klinické otázce. Zvolením správné databáze sestra/student nalezne nejvhodnější a nejkvalitnější studie v co nejkratším čase (tab.1). Nezbytnou podmínkou úspěšného vyhledávání je také znalost druhu důkazu, který hledáme jako odpověď na klinickou otázku např. kohortové studie pro etiologickou otázku.

 Řízený slovník hesel jsou kategorie nebo adresáře (vodítka) sestavená odborníky podle zaměření jednotlivých článků. Řízený slovník umožňuje s přesnější a rychlejší vyhledávání, bude-li článek podle něho tříděný. Tyto mechanismy bývají označovány různě - podle rozhraní databáze (např. „focus“ v OVID a „main point“ ve Webspirs). Např. vyhledávání jen podle klíčového slova „fall“ v MEDLINE (2007-2011) nalezne více než 14 000 studií, oproti tomu vyhledávání s použitím řízeného slovníku hesel „fall prevention elderly“ nalezne daleko méně studií (přibližně 1 300), což je daleko produktivnější.

Usměrněné vyhledávání dovede hledajícího v co nejkratším čase k nejlepšímu dostupnému důkazu. Hledající by měl logicky kombinovat všechna vyhledávání se složkami PICO(T) otázky. Konečnou skupinu, která je determinována kombinacemi, hledající zjemní limity (vymezením) jako např. časopisecký titul, jazyk, abstrakt nebo plný text, rok publikování, věk skupiny a/nebo typ studie. Posledním krokem usměrňovaného zaměřeného vyhledávání je aplikace zahrnujících/vylučujících kritérií stanovených před vyhledáváním. Kritéria musí odpovídat nalezené studii, aby byla zahrnuta v důkazu – odpovědi na klinickou otázku. Každá vyhledávací strategie musí být přesně dokumentována, aby bylo možné vyhledávání zopakovat. Podrobně se dokumentují všechny kroky vyhledávání relevantní studie např. použité databáze, klíčová slova, kombinace.

KROK 3 - KRITICKÉ POSOUZENÍ DŮKAZU

Nalezené důkazy (text) musí být před aplikaci do praxe kriticky zhodnoceny podle předem stanovených kritérií. Základní analýza kvality a významnosti textu: Je text o tom, co hledám? Kdo za tím stojí? (organizace, časopis, autor, jakou mají platnost) Jaký typ textu to je? (metaanalýza, klinické doporučení, kontrolovaný pokus, kazuistika.) Kdy byl zveřejněn? Probíhá pravidelná aktualizace?

Většina článků objevujících se v současných biomedicínských časopisech včetně ošetřovatelských je předkládána ve standardním formátu IMRAD: Introduction (Úvod - proč se autoři rozhodli provést tento konkrétní výzkum), Methods (Metody - jak jej provedli a jak se rozhodli analyzovat své výsledky), Results (Výsledky - co zjistili) a Discussion (Diskuze - co si myslí, že výsledky znamenají). Kvalita publikace je hodnocena zejména podle úrovně projektu (designu) v oddíle Metody:

1. Proč byla studie provedena a jakou hypotézu autoři testovali?
Úvodní věty výzkumné práce by měly stručně a souhrnně uvádět souvislosti - pozadí daného výzkumu. Dále by měl následovat krátký přehled publikované literatury k problematice. Hypotéza by měla být jasně definována buď v úvodním oddíle nebo v oddíle Metody.

2. Jaký typ studie byl použit?
Dalším krokem je zjistit, zda publikace popisuje primární nebo sekundární studii. Primární studie zprostředkují vlastní výzkum autora, sekundární (integrující) studie se pokoušejí shrnout a vyvodit závěry z již publikovaných primárních studií. Sekundární studie (jsou-li správně metodologicky provedeny) stojí na nejvyšší úrovni důkazů v pyramidě.

Primární studie tvoří základ výzkumů publikovaných v biomedicínských a ošetřovatelských časopisech. Patří zde:

• Experiment
• Randomizovaný kontrolovaný pokus
• Kohortová studie
• Studie případů a kontrol
• Průřezová studie
• Kazuistika
• Série případů

Mezi sekundární studie patří:

• Přehledy
  a. nesystematické (prosté) přehledy - shrnují primární studie
  b. systematické přehledy – shrnují primární studie podle přísné a předem definované metodologie
  c. metaanalýzy – spojují v sobě číselné údaje z více studií
   
• Oficiální doporučení - vyvozují závěry z primárních studií a jsou to návody, jak by měli kliničtí odborníci postupovat v praxi
   
• Rozhodovací analýzy - používají výsledky primárních studií k tvorbě rozhodovacích schémat pravděpodobnosti, ty pak využívají zdravotníci i pacienti při rozhodování o klinických otázkách nebo o přidělování zdrojů
   
• Ekonomické analýzy - vycházejí z výsledků primárních studií, sdělují, zda je konkrétní postup (činnost) efektivní (dobré využití zdrojů)

3. Byl použitý design vhodný vzhledem k oblasti prováděného výzkumu?
Byla randomizovaná kontrolovaná studie tou nejlepší metodou k testování dané hypotézy a pokud studie nebyla randomizovaným kontrolovaným pokusem, měla jím být? Jakou oblast výzkumu studie pokrývá? Byl proveden správný typ studie pro danou oblast výzkumu?

LITERATURA

FINEOUT-OVERHOLT, E., JOHNSTON, L. Teaching EBP: Asking Searchable Answerable Clinical Questions. Worldviews on Evidence-Based Nursing 2005; 2(3): 157–160.

FINEOUT-OVERHOLT, E., HOFSTETTER, S., SHELL, L., JOHNSTON, L. Teaching EBP: Getting to the Gold: How to Search for the Best Evidence. Worldviews on Evidence-Based Nursing 2005; 2(4): 207-211.

GREENHALGH, T. Jak pracovat s vědeckou publikací. Základy mediíny založené na důkazu. PRAHA: GRADA, 2003.

JAROŠOVÁ, D. Ošetřovatelství založené na důkazech jako součást výuky. IN BUŽGOVÁ, R., SIKOROVÁ, L. Ošetřovatelská Diagnostika a praxe založená na důkazech. Nursing diagnostics and evidence based nursing. Ostrava: Ostravská univerzita, 2008. s. 26-30.

McSHERRY, R. (ed) Evidence-Informed Nursing: a Guide for Clinical Nurses. London, New York: Routledge, 2002. ISBN 978-0415204972

MELNYK, B.M., FINEOUT-OVERHOLT, E. Evidence-Based Practice in Nursing and Healthcare. Philadelphia: Lippincott Williams, 2005. ISBN 13-978-0-7817-4477-5

SACKETT, D.L., ROSENBERG, W.M.C., GRAY, J.A.M. et al. Evidence based medicine : what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312: 71-72.

SACKETT, D. L., STRAUSS, S. E., RICHARDSON, W. S., ROSENBEG, W. M. C., HAYNES, R. B. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. London: Churchill-Livingstone, 2000. ISBN 978-0443062407

TITLER, M.G., MENTES, J.C., RAKEL, B. A., ABBOTT, L. BAUMLER, S. et al. From book to bedside: putting evidence to use in the care of the elderly. Joint Commission Journal on Quality Improvement. 1999; 25(10):545-556. 

Příloha		Datum	Velikost	Přístupnost [?]	Klinicky citlivé [?]	Licence
Základní dělení a druhy výzkumu		25.2.2009	149.46 KB	kdokoli	–
Základní pojmy související s EBP		25.2.2009	92.89 KB	kdokoli	–
Dotazník rychlého kritického zhodnocení randomizované kontrolované studie (RCT)		25.2.2009	105.59 KB	kdokoli	–
Základní principy EBP - praxe založená na důkazech		5.6.2012	781.21 KB	kdokoli	–
Pomocná šablona pro formulování PICO(T) otázky		25.2.2009	69.72 KB	kdokoli	–
Pyramida důkazů		20.4.2012	35.23 KB	kdokoli	–
PICO – pracovní list vyhledávací strategie		20.4.2012	14.27 KB	kdokoli	–
Tab. 1. Příklady klinických otázek, zdroje důkazů a doporučované databáze		20.4.2012	97.04 KB	kdokoli	–
Tab. 2. Nastavení úrovně důkazu pro rozhodování o intervenci		25.2.2009	65.34 KB	kdokoli	–

4-D hodnocení:

Skripta a návody	Edukační weby a atlasy	Digitální video	Prezentace a animace	Obrazový materiál – kasuistiky	E-learningové kurzy (LMS)	Probíhá recenzní řízení
Základní úroveň	Pokročilá úroveň	Specializační úroveň	Komplexní úroveň			Hodnocení Zvolte prosím dosaženou úroveň vzdělání a poté ohodnoťte výukový materiál především z hlediska vhodnosti materiálu pro samostudium. Student – student bakalářského nebo magisterského stupně Absolvent – absolvent bakalářského nebo magisterského stupně Ph.D. absolvent – postgraduální student, absolvent Ph.D. studia, odborný asistent, ... % Odeslat počet uživatelů, kteří již hodnotili: 15 88.9 % uživatelské hodnocení hodnotit