|
Název výkonu (česky)
Vakuově - kompresní terapie končetin.
|
Účel výkonu
Metoda léčí pomocí vakuově kompresivního přístroje poruchy periferního prokrvení končetin, zhoršenou trofiku končetin cévního, diabetického, nervového, úrazového původu, včetně poškození rukou prací s vibrujícími nástroji.
|
Povaha výkonu
Pacient sedí nebo leží, horní či dolní končetina jsou umístěny ve válci.
Léčba spočívá v plynulém střídání přetlaků a podtlaků, které působí na léčenou končetinu, tím se mění prokrvení končetiny – cévní trénink. Výkon pro léčbu jedné končetiny trvá 5 – 30 minut. Většinou je potřeba proceduru nejméně 10x opakovat, při jednom sezení denně tak léčba trvá 10 dní.
|
Předpokládaný prospěch výkonu
Lepší předávání kyslíku a živin tkáním vede k lepšímu prokrvení končetin, rychlejšímu hojení event. ran a defektů.
|
Alternativa výkonu
V určitých případech léčba v hyperbarické komoře.
|
Možná rizika zvoleného výkonu
Při respektování kontraindikací výkonu není riziko velké, může nastat alergická reakce na gumu, mohou se objevit drobné krevní výronky na končetinách při nižší odolnosti kapilár, vyjímečně přechodná bolestivost léčené končetiny.
|
Následky výkonu
Zlepšení prokrvení končetin, lepší hojení ran, event. zmenšení otoků DKK, léčba je šetrná a efektivní.
|
Souhlas:
Vzor vyplnění (zatržení):
|
Nehodící se škrtněte
|
ANO
|
NE
|
Byl(a) jsem srozumitelně informován(a) o alternativách výkonu prováděných ve FN Olomouc, ze kterých mám možnost volit.
|
ANO
|
NE
|
Byl(a) jsem informován(a) o možném omezení v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti po provedení příslušného zdravotního výkonu, v případě možné nebo očekávané změny zdravotního stavu též o změnách zdravotní způsobilosti.
|
ANO
|
NE
|
Byl(a) jsem informován(a) o léčebném režimu a preventivních opatřeních, která jsou vhodná, o provedení kontrolních zdravotních výkonů.
|
ANO
|
NE
|
Všem těmto vysvětlením a poučením, které mi byly zdravotnickým pracovníkem sděleny a vysvětleny, jsem porozuměl(a), měl(a) jsem možnost klást doplňující otázky, které mi byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny.
|
ANO
|
NE
|
Po výše uvedeném seznámení prohlašuji:
|
| • | že souhlasím s navrhovanou péčí a s provedením výkonu a v případě výskytu neočekávaných komplikací, vyžadujících neodkladné provedení dalších zákroků nutných k záchraně života nebo zdraví. |
|
ANO
|
NE
|
| • | že jsem lékařům nezamlčel(a) žádné mně známé údaje o mém zdravotním stavu, jež by mohly nepříznivě ovlivnit moji léčbu či ohrozit mé okolí, zejména rozšířením přenosné choroby: |
|
ANO
|
NE
|
| • | že v případě nutnosti dávám souhlas k odběru biologického materiálu (krev, moč…) na potřebná vyšetření k vyloučení zejména přenosné choroby. |
|
ANO
|
NE
|
Přeji si, aby o mém zdravotním stavu byla informována jiná osoba(osoby):
|
ANO
|
NE
|
Jméno a příjmení:
|
adresa:
|
Tel.:
|
Přeji si, aby výše uvedená osoba(osoby) měla právo:
|
a) nahlížet do mé zdravotnické dokumentace
|
ANO
|
NE
|
b) pořizovat si výpisy, opisy nebo kopie z mé zdravotnické dokumentace*
|
ANO
|
NE
|
*Zdravotnické zařízení může za pořízení výpisů, opisů nebo kopií zdravotnické dokumentace nebo jiných zápisů požadovat úhradu ve výši, která nesmí přesáhnout náklady spojené s jejich pořízením (§ 67bb odst. 4 písm. b) zák. č.20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu
Datum:
|
Hodina
|
Podpis pacienta (tky)
|
|
|
|
Jméno příjmení lékaře(řky),který(á) provedl(a) poučení a souhlas
|
Podpis lékaře(řky),který(á) provedl(a) poučení a souhlas
|
Razítko zdravotnického pracoviště
|
|
|
|
Jméno a příjmení lékaře(řky), provádějícího(cí) výkon
|
Podpis lékaře(řky), provádějícího(cí) výkon
|
Datum
|
Hodina
|
|
|
|
|
Pokud se pacient(tka) nemůže podepsat,
uveďte důvody, pro které se pacient(ka) nemohl(a) podepsat:
|
|
Jak pacient(ka) projevil(a) svou vůli:
|
|
Jméno a příjmení zdravotního pracovníka/
svědka
|
Podpis zdravotního pracovníka/
svědka
|
Datum
|
Hodina
|
|
|
|
|
|
|
ÚVOD
