Univerzita Palackého v Olomouci Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci Výukový portál Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci
Projekt MEFANET (MEdical FAculties Educational NETwork)
Projekt NOE (MEdical Novel education)

Crohnova nemoc: možnosti léčby

Crohnova nemoc: možnosti léčby

Multimediální studentská kazuistika vznikla během klinické výuky na Dětské klinice LF UP a FN Olomouc v zimním semestru r. 2007. Zabývá se významem vhodné komunikace s pacientem, psychologické podpory a psychoterapie při léčbě adolescentů s Crohnovou chorobou. Součástí zpracování bylo i vyhledání relevantní odborné literatury a její využití pro návrh další léčby daného pacienta. Po 1 roce byla zopakována literární rešerše v databázi MEDLINE a rozšířen seznam použité literatury. Významné zvýšení počtu nových publikací je důkazem, že zvolený postup je pro pacienty prospěšný.


 

Pacient

Jakub, 16 let; vedený v odborné gastroenterologické ordinaci Dětské kliniky LF UP a FN Olomouc pro Crohnovu nemoc.

Rodinná anamnéza

U prarodičů se vyskytly kardiovaskulární nemoci, jinak bezvýznamná.

Osobní anamnéza

Porod z 2. fyziologické gravidity v termínu, spontánně záhlavím. Porodní hmotnost 3200 g, porodní délka 51 cm. Perinatální období bez problémů. Kojen byl 3 týdny. Psychomotorický vývoj byl fyziologický. Očkování proběhlo dle kalendáře a prodělal plané neštovice. V 1 roce věku podstoupil orchidopexi.

Diagnóza základního onemocnění

Ve věku 13 let se u něj začaly objevovat teploty do 38oC, nechutenství, úbytek na váze, zácpa. Bylo vysloveno podezření na Crohnovu nemoc (CD) a prokázány vysoké ukazatele zánětu (ANCA, ASCA nad 300 U/ml). Pasáž GIT prokázala zánětlivé změny terminálního ilea a koloskopie terminální ileitidu, ulcerace, indurace, afty a erytém. Histologické vyšetření potvrdilo CD, granulomy však zastiženy nebyly. Růst pacienta se v e 13 letech zpomalil , během 2letého období klesl z 65. percentilu na 25.percentil. Je ho váha kolísala a ve 13 letech a 5 měsících klesla hodnota BMI v závislosti na věku až na -2,35 SDS. Pacient byl následně dispenzarizován s trvalou doporučenou léčbou mesalazinem.

Nynější onemocnění

Na dosvadní terapii byl dosud bez obtíží, ale 14 dnů před nynější hospitalizací se začaly objevovat bolesti břicha, občasné vyklenutí břicha v dolním kvadrantu vlevo, potíže s vyprazdňováním (stolice co 5 dní). Na začátku defekace pociťoval bolest a ve stolici byla příměs čerstvé krve.

Klinický nález při přijetí

V době hospitalizace je Jakubovi 16 let a 6 měsíců, měří 177 cm (-1,00 SDS), BMI je 15,9 kg/m2 (-2,5 SDS). Puberta III. St. Dle Tannera (Te 10ml, Pu 3, A 3, G 3). Jeho kůže je bledší, jazyk povleklý, nosohltan lehce zarudlý, srdeční akce pravidelná, dýchání čisté, sklípkové, bez vedlejších fenoménů. Otoky nemá, hydratace v normě. Břicho volně prohmatné, palpačně citlivé pod pupkem, bez známek organomegalie, anus klidný, Večer má bolesti levé poloviny břicha, zaujímá úlevovou polohu v klubíčku.

Laboratorní vyšetření

CRP: 15,0 mg/l; Fe-S: 3,2 umol/l (16,3 – 28,2); Hb: 115 g/l (130-180); MCV: 71,3 fl(82-96); MCH: 23,7 pg (27-34); RDW: 19 % (11,3 – 14,3); lymfocyty: 19,80 % (20,3 – 31,1); absolutní počet monocytů: 0,7 x 109 l (0,02-0,11); ASCA Ig A-S: 250 U/ml (0,15).

Stolice

Aerobní kultivace – Klebsiella oxytoxa po pomnožení.

RTG vyšetření – pasáž a irigografie

Nebyly nalezeny žádné stenózy ani dilatace, pacient bez zánětlivých změn v oblasti terminálního ilea.
Nález na tračníku t.č. v mezích normy.
Nález na tračníku t.č. v mezích normy.
 

Průběh hospitalizace

Po přijetí byla stávající léčba rozšířena o azathioprin a metronidazol. Dochází však k elevaci CRP na 213 mg/l, tudíž byly nasazeny kortikosteroidy; zpočátku metylprednizolon intravenózně, po týdnu perorálně prednizon. K léčbě byl dále přidán ciprofloxacin inj. (2 dny), poté per os. Terapie byla doplněna podpůrnou parenterální a enterální výživou. V zhledem Klinický stav se postupně zlepšoval, pacient neudával bolesti bčicha, chodil na stolici co 2-3 dny, stolice byla bez příměsí krve a defekace již nebyla bolestivá. Sérová hladina CRP klesala: 213,0 – 131,0 – 12,0 – 2,0 mg/l. Vzhledem k progresi depresivního syndromu byl po konzultaci s psychiatrem a se souhlasem matky pacienta nasazen sertralin. Poslední ze série rozhovorů s pacientem potvrdil domněnku o non-komplianci v léčbě, která byla jednou z hlavních příčin recidivy základního onemocnění.

Diskuse

Otázka: Může psychologická terapie u adolescentního pacienta s Crohnovou chorobou přispět k řešení problému non-compliance ?

Konstrukce otázky ve formátu „PICO“

P (pacient/problém/populace): Crohnova choroba u adolescenta
I (intervence): psychologické poradenství a terapie pro řešení non-compliance
C (comparison–srovnání): terapie bez psychologické podpory
O (outcome-výsledek): compliance

Existuje poměrně málo novějších studií, které řeší otázky nespolupráce pacienta při léčbě (non-compliance, non-adherence) a význam psychologického poradenství pro udržení remise onemocnění.


Vzhledem k problému non-compliance u našeho pacienta lze prakticky využít výsledky studie Deter et al.(2007), jejímž cílem bylo zjistit vliv psychoterapie na omezení potřeby léčebné péče u pacientů s Crohnovou chorobou.

Analýza studie

Název: Psychological treatment may reduce the need for healthcare in patients with Crohn's disease.
Zdroj: Inflamm Bowel Dis. 2007 Jun;13(6):745-752.
Autoři: Deter HC et al. Design: Randomizovaná,prospektivní kontrolovaná studie,trvání24 měsíců
Pacienti: 108(71-intervenční skupina /37-kontrola),ztráta subjektů 36%, věkové rozmezí:18-55 let.
Metoda: Měřítkem čerpání zdravotní péče byla délka hospitalizace a pracovní neschopnosti.
Intervence: Psychodynamická psychoterapie a relaxační trénink.
Výsledky: Délka hospitalizace u skupiny s psychoterapií se zkrátila z 23,9 dnů na 21,4; pracovní neschopnost se snížila ze 110 na 58,6 dnů. Nedošlo však ke statisticky významnému snížení indexu aktivity choroby(CDAI), indexu deprese(BDI)a úzkosti(STAI),ani k průkaznému zvýšení kvality života související se zdravím. Přesto psychologická léčba vede k výraznému snížení potřeby čerpání zdravotní péče; jedním z možných mechanizmů je zlepšení compliance u pacientů s podpůrnou psychoterapií.
 

Závěr kazuistiky a doporučení

  • U chronických chorob je problém non-compliance obzvláště zásadní.
  • U adolescentů je komunikace a podpůrná psychoterapie velmi důležitá, protože choroba představuje pro dospívajícího jedince zásadní zásah do jeho života, se kterým se jen velmi těžko sám vyrovnává.
  • Použitá studie ukazuje, že psychoterapeutická podpora může zlepšit výsledky somatické léčby. Jak se ukázalo na případu našeho pacienta, psychologický přístup pomáhá odhalit příčiny selhání terapie.
  • Tato studie přinesla v daném okamžiku nejlepší dostupný publikovaný důkaz, podporující použití psychoterapie u pacientů s Crohnovou chorobou.

Použitá literatura

Zdroj: MEDLINE/PubMed http://www.pubmed.com

Rešeršní strategie:
Crohn*[Title]
AND
psychotherap* OR psychosomatic OR psycholog* OR counsel* OR educat*) [Title/Abstract]

Obrazová dokumentace

Úkol

1. Vaším úkolem je vyhledat aktuální literaturu v databázi MEDLINE/PubMed k onemocnění pacienta, jehož kazuistiku jste si právě prostudovali.
2. Prohlédněte si seznam literatury; zjistíte, že poslední aktualizace proběhla ke dni 1.9.2008. Od té doby mohly být publikovány nové studie, významné pro daného pacienta.
3. Otevřete databázi MEDLINE/Pubmed na adrese: http://www.pubmed.com

3.1. Zvolte režim Advanced Search
3.2. Zadejte časové omezení vašeho dotazu přes „Limits“ – Dates“
3.3. Vraťte se do režimu Advanced Search
3.4. Zadejte rešeršní dotaz podle této strategie: Crohn* [Title] AND psychotherap* OR psychosomatic OR psycholog* OR counsel* OR educat* [Title/Abstract]

3.4.1. Název choroby vyhledáváme v názvu (Title) dokumentů, *(hvězdičku) použijeme pro pravostranné rozšíření (přípony k slovnímu základu)
3.4.2. Intervenci, v našem případě psychoterapii a příbuzné postupy, hledáme volněji, tj. v názvu a/nebo asbtraktu (Title/Abstract). *(hvězdičku) použijeme pro pravostranné rozšíření (přípony k slovnímu základu).

3.5. Označte vyhledané aktuální záznamy a pošlete přes funkci Send to -- Choose destination -- Email ke kontrole do knihovny na adresu: jarmila.potomkova@upol.cz.

3.5.1. Box Additional text použijte pro svá sdělení, dotazy, připomínky
3.5.2. Nezapomeňte uvést svůj kontakt (jméno, e-mail, skype)

4. V případě vašeho zájmu využijte e-mail (jarmila.potomkova@upol.cz) nebo SKYPE (jarmila.potomkova) pro podrobnější konzultaci.
5. Závěr: smyslem tohoto úkolu bylo ukázat, že vyhledávání aktuální literatury má pro moderní medicínu zásadní význam. Tento proces by neměl být nikdy ukončen. Po lékařském rozhodnutí o způsobu léčby daného pacienta, zejména v případě chronického onemocnění, může mít nově publikovaný důkaz velký dopad na kvalitu života pacienta.

Creative Commons LicenseObsah článku podléhá licenci Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte dílo komerčně-Nezasahujte do díla 3.0 Česko
autor: Petra Langerová, Jiřina Zapletalová, Jarmila Potomková, Jan Strojil, Martin Volmut | pracoviště: Dětská klinika | publikováno: 26.9.2008 | poslední úpravy: 23.9.2014
citace: Langerová Petra, Jiřina Zapletalová, Jarmila Potomková, Jan Strojil, Martin Volmut: Crohnova nemoc: možnosti léčby. Výukový portál LF UP Olomouc [online] 26.9.2008, poslední aktualizace 23.9.2014 [cit. 2017-04-27] Dostupný z WWW: <http://mefanet.upol.cz/clanky.php?aid=18>. ISSN 1804-5936.
 
 Přidat štítek:   Štítek odeslán, děkujeme