Crohnova nemoc: možnosti léčby

Autor: Petra Langerová, Jiřina Zapletalová, Jarmila Potomková, Jan Strojil, Martin Volmut

Publikováno: 26.9.2008, poslední úpravy: 23.9.2014

Obor: Pediatrie, neonatologie | Pracoviště: Dětská klinika

Multimediální studentská kazuistika vznikla během klinické výuky na Dětské klinice LF UP a FN Olomouc v zimním semestru r. 2007. Zabývá se významem vhodné komunikace s pacientem, psychologické podpory a psychoterapie při léčbě adolescentů s Crohnovou chorobou. Součástí zpracování bylo i vyhledání relevantní odborné literatury a její využití pro návrh další léčby daného pacienta. Po 1 roce byla zopakována literární rešerše v databázi MEDLINE a rozšířen seznam použité literatury. Významné zvýšení počtu nových publikací je důkazem, že zvolený postup je pro pacienty prospěšný.

Kazuistika - video

Pacient

Jakub, 16 let; vedený v odborné gastroenterologické ordinaci Dětské kliniky LF UP a FN Olomouc pro Crohnovu nemoc.

Rodinná anamnéza

U prarodičů se vyskytly kardiovaskulární nemoci, jinak bezvýznamná.

Osobní anamnéza

Porod z 2. fyziologické gravidity v termínu, spontánně záhlavím. Porodní hmotnost 3200 g, porodní délka 51 cm. Perinatální období bez problémů. Kojen byl 3 týdny. Psychomotorický vývoj byl fyziologický. Očkování proběhlo dle kalendáře a prodělal plané neštovice. V 1 roce věku podstoupil orchidopexi.

Diagnóza základního onemocnění

Ve věku 13 let se u něj začaly objevovat teploty do 38oC, nechutenství, úbytek na váze, zácpa. Bylo vysloveno podezření na Crohnovu nemoc (CD) a prokázány vysoké ukazatele zánětu (ANCA, ASCA nad 300 U/ml). Pasáž GIT prokázala zánětlivé změny terminálního ilea a koloskopie terminální ileitidu, ulcerace, indurace, afty a erytém. Histologické vyšetření potvrdilo CD, granulomy však zastiženy nebyly. Růst pacienta se v e 13 letech zpomalil , během 2letého období klesl z 65. percentilu na 25.percentil. Je ho váha kolísala a ve 13 letech a 5 měsících klesla hodnota BMI v závislosti na věku až na -2,35 SDS. Pacient byl následně dispenzarizován s trvalou doporučenou léčbou mesalazinem.

Nynější onemocnění

Na dosvadní terapii byl dosud bez obtíží, ale 14 dnů před nynější hospitalizací se začaly objevovat bolesti břicha, občasné vyklenutí břicha v dolním kvadrantu vlevo, potíže s vyprazdňováním (stolice co 5 dní). Na začátku defekace pociťoval bolest a ve stolici byla příměs čerstvé krve.

Klinický nález při přijetí

V době hospitalizace je Jakubovi 16 let a 6 měsíců, měří 177 cm (-1,00 SDS), BMI je 15,9 kg/m2 (-2,5 SDS). Puberta III. St. Dle Tannera (Te 10ml, Pu 3, A 3, G 3). Jeho kůže je bledší, jazyk povleklý, nosohltan lehce zarudlý, srdeční akce pravidelná, dýchání čisté, sklípkové, bez vedlejších fenoménů. Otoky nemá, hydratace v normě. Břicho volně prohmatné, palpačně citlivé pod pupkem, bez známek organomegalie, anus klidný, Večer má bolesti levé poloviny břicha, zaujímá úlevovou polohu v klubíčku.

Laboratorní vyšetření

CRP: 15,0 mg/l; Fe-S: 3,2 umol/l (16,3 – 28,2); Hb: 115 g/l (130-180); MCV: 71,3 fl(82-96); MCH: 23,7 pg (27-34); RDW: 19 % (11,3 – 14,3); lymfocyty: 19,80 % (20,3 – 31,1); absolutní počet monocytů: 0,7 x 109 l (0,02-0,11); ASCA Ig A-S: 250 U/ml (0,15).

Stolice

Aerobní kultivace – Klebsiella oxytoxa po pomnožení.

RTG vyšetření – pasáž a irigografie

Nebyly nalezeny žádné stenózy ani dilatace, pacient bez zánětlivých změn v oblasti terminálního ilea.

Nález na tračníku t.č. v mezích normy.

Průběh hospitalizace

Po přijetí byla stávající léčba rozšířena o azathioprin a metronidazol. Dochází však k elevaci CRP na 213 mg/l, tudíž byly nasazeny kortikosteroidy; zpočátku metylprednizolon intravenózně, po týdnu perorálně prednizon. K léčbě byl dále přidán ciprofloxacin inj. (2 dny), poté per os. Terapie byla doplněna podpůrnou parenterální a enterální výživou. V zhledem Klinický stav se postupně zlepšoval, pacient neudával bolesti bčicha, chodil na stolici co 2-3 dny, stolice byla bez příměsí krve a defekace již nebyla bolestivá. Sérová hladina CRP klesala: 213,0 – 131,0 – 12,0 – 2,0 mg/l. Vzhledem k progresi depresivního syndromu byl po konzultaci s psychiatrem a se souhlasem matky pacienta nasazen sertralin. Poslední ze série rozhovorů s pacientem potvrdil domněnku o non-komplianci v léčbě, která byla jednou z hlavních příčin recidivy základního onemocnění.

Diskuse

Otázka: Může psychologická terapie u adolescentního pacienta s Crohnovou chorobou přispět k řešení problému non-compliance ?

Konstrukce otázky ve formátu „PICO“

P (pacient/problém/populace): Crohnova choroba u adolescenta
I (intervence): psychologické poradenství a terapie pro řešení non-compliance
C (comparison–srovnání): terapie bez psychologické podpory
O (outcome-výsledek): compliance

Existuje poměrně málo novějších studií, které řeší otázky nespolupráce pacienta při léčbě (non-compliance, non-adherence) a význam psychologického poradenství pro udržení remise onemocnění.

Vzhledem k problému non-compliance u našeho pacienta lze prakticky využít výsledky studie Deter et al.(2007), jejímž cílem bylo zjistit vliv psychoterapie na omezení potřeby léčebné péče u pacientů s Crohnovou chorobou.

Analýza studie

Název: Psychological treatment may reduce the need for healthcare in patients with Crohn's disease.
Zdroj: Inflamm Bowel Dis. 2007 Jun;13(6):745-752.
Autoři: Deter HC et al. Design: Randomizovaná,prospektivní kontrolovaná studie,trvání24 měsíců
Pacienti: 108(71-intervenční skupina /37-kontrola),ztráta subjektů 36%, věkové rozmezí:18-55 let.
Metoda: Měřítkem čerpání zdravotní péče byla délka hospitalizace a pracovní neschopnosti.
Intervence: Psychodynamická psychoterapie a relaxační trénink.
Výsledky: Délka hospitalizace u skupiny s psychoterapií se zkrátila z 23,9 dnů na 21,4; pracovní neschopnost se snížila ze 110 na 58,6 dnů. Nedošlo však ke statisticky významnému snížení indexu aktivity choroby(CDAI), indexu deprese(BDI)a úzkosti(STAI),ani k průkaznému zvýšení kvality života související se zdravím. Přesto psychologická léčba vede k výraznému snížení potřeby čerpání zdravotní péče; jedním z možných mechanizmů je zlepšení compliance u pacientů s podpůrnou psychoterapií.

Závěr kazuistiky a doporučení

U chronických chorob je problém non-compliance obzvláště zásadní.
U adolescentů je komunikace a podpůrná psychoterapie velmi důležitá, protože choroba představuje pro dospívajícího jedince zásadní zásah do jeho života, se kterým se jen velmi těžko sám vyrovnává.
Použitá studie ukazuje, že psychoterapeutická podpora může zlepšit výsledky somatické léčby. Jak se ukázalo na případu našeho pacienta, psychologický přístup pomáhá odhalit příčiny selhání terapie.
Tato studie přinesla v daném okamžiku nejlepší dostupný publikovaný důkaz, podporující použití psychoterapie u pacientů s Crohnovou chorobou.

Použitá literatura

Zdroj: MEDLINE/PubMed http://www.pubmed.com

Rešeršní strategie:
Crohn*[Title]
AND
psychotherap* OR psychosomatic OR psycholog* OR counsel* OR educat*) [Title/Abstract]

Deter et al.(2007)
Kuchenhoff J.Biopsychosoziale Wechselwirkungen im Krankheitsverlauf des Morbus Crohn. Z Psychosom Med Psychoanal.1995;41(4):306-28.
Tsujikawa T et al. Clinical importance of n-3 fatty acid-rich diet and nutritional education for the maintenance of remission in Crohn's disease.J Gastroenterol. 2000;35(2):99-104.
Nordin K et al.Health-related quality of life and psychological distress in a population-based sample of Swedish patients with inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol. 2002 Apr;37(4):450-7.
Hrodek O. a kol. Pediatrie. Praha: Galén; 2002. Kocián J.,
Kociánová J. Léčba Crohnovy choroby. 4as. Lék. Čes. 1999;138(18):552-556.
Pavlíčková J. Crohnova choroba – dietní opatření. Výž. A potrav. 1999; 54(3):85.
Stožický F., Pizingerová K. Základy dětského lékařství. Praha: Karolinum; 2006.
Von Roon AC et al. Crohn´s Disease. BMJ Clin Evid 2007;11:416.
Zbořil V. Idiopatické střevní záněty – moderní terapeutické přístupy. Vntř. Lék. 2004; 50(S1):S94-S97.
Zutshi M. et al. Crohn's disease: a patient's perspective. Int J Colorectal Dis 2007; 22:1437-1444.
Bitton et al. Predicting relapse in Crohn's disease: a biopsychosocial model Gut 2008;57;1386-1392.
Boye B. et al. The INSPIRE Study: Are Different Personality Traits Related to Disease-Specific Quality of Life (IBDQ) in Distressed Patients with Ulcerative Colitis andCrohn's Disease? Inflamm Bowel Dis2008; 14(5):680-686.
Deter HC. High-utilizing Crohn's disease patients under psychosomatic therapy. BioPsychoSocial Medicine 2008, 2:18.

Obrazová dokumentace

Nespecifický střevní zánět (inflammatory bowel disease – IBD) a zasažení ilea. Zdroj: http://www.thecancerblog.org/blogs/what-media-blog.html
Endoskopické vyšetření tlustého střeva. Zdroj: http://www.yalemedicalgroup.org/stw/images/125541.jpg
Zánětlivý proces ilea. Zdroj: http://odlarmed.com/wp-content/uploads/2009/01/paxit025.jpg

Úkol

1. Vaším úkolem je vyhledat aktuální literaturu v databázi MEDLINE/PubMed k onemocnění pacienta, jehož kazuistiku jste si právě prostudovali.
2. Prohlédněte si seznam literatury; zjistíte, že poslední aktualizace proběhla ke dni 1.9.2008. Od té doby mohly být publikovány nové studie, významné pro daného pacienta.
3. Otevřete databázi MEDLINE/Pubmed na adrese: http://www.pubmed.com

3.1. Zvolte režim Advanced Search
3.2. Zadejte časové omezení vašeho dotazu přes „Limits“ – Dates“
3.3. Vraťte se do režimu Advanced Search
3.4. Zadejte rešeršní dotaz podle této strategie: Crohn* [Title] AND psychotherap* OR psychosomatic OR psycholog* OR counsel* OR educat* [Title/Abstract]

3.4.1. Název choroby vyhledáváme v názvu (Title) dokumentů, *(hvězdičku) použijeme pro pravostranné rozšíření (přípony k slovnímu základu)
3.4.2. Intervenci, v našem případě psychoterapii a příbuzné postupy, hledáme volněji, tj. v názvu a/nebo asbtraktu (Title/Abstract). *(hvězdičku) použijeme pro pravostranné rozšíření (přípony k slovnímu základu).

3.5. Označte vyhledané aktuální záznamy a pošlete přes funkci Send to -- Choose destination -- Email ke kontrole do knihovny na adresu: jarmila.potomkova@upol.cz.

3.5.1. Box Additional text použijte pro svá sdělení, dotazy, připomínky
3.5.2. Nezapomeňte uvést svůj kontakt (jméno, e-mail, skype)

4. V případě vašeho zájmu využijte e-mail (jarmila.potomkova@upol.cz) nebo SKYPE (jarmila.potomkova) pro podrobnější konzultaci.
5. Závěr: smyslem tohoto úkolu bylo ukázat, že vyhledávání aktuální literatury má pro moderní medicínu zásadní význam. Tento proces by neměl být nikdy ukončen. Po lékařském rozhodnutí o způsobu léčby daného pacienta, zejména v případě chronického onemocnění, může mít nově publikovaný důkaz velký dopad na kvalitu života pacienta.

Obsah článku podléhá licenci Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte dílo komerčně-Nezasahujte do díla 3.0 Česko

citace: Petra Langerová, Jiřina Zapletalová, Jarmila Potomková, Jan Strojil, Martin Volmut: Crohnova nemoc: možnosti léčby. Multimediální podpora výuky klinických a zdravotnických oborů :: Portál Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci [online] , [cit. 21. 11. 2024]. Dostupný z WWW: https://mefanet.upol.cz/clanky.php?aid=18. ISSN 1804-5936.