3. Onemocnění horních končetin způsobená prací s vibrujícími nástroji a zařízeními


Předcházející kapitola   ÚVOD  Nasledujici kapitola

3.2. Onemocnění cév z vibrací - profesionální traumatická vazoneuróza


Jedná se o postižení periferní mikrocirkulace - drobných arteriol, arteriovenosních anastomóz a kapilár vibracemi, zejména na prstech rukou a dlaních. Působení vibrací vede k poklesu elasticity cév, vlivem sympatiku dochází ke zvýšenému tonusu muskulární vrstvy cévy, předpokládá se i přímé poškození cévní stěny vlivem lokálních chemických mediátorů, včetně aktivátorů koagulace trombocytů a zvýšení viskozity krevní. Kromě vibrací je důležitým činitelem chlad, který sám o sobě může způsobit vazokonstrikci s dočasnou redukcí krevního řečiště.

Onemocnění cév z vibrací dělíme na tři stadia:

I. stadium - lehké vazospastické se zpomaleným návratem krve do postižených prstů po provokaci chladem. Projevuje se parestéziemi při práci s vibrujícími nástroji. Onemocnění je lehké, převážně reverzibilní, vyřazení z rizika vibrací se nepokládá za nutné.

II. stadium - pokročilé vazospastické se manifestuje záchvaty bílých či mrtvých prstů, tzv. Raynaudovým fenoménem:

p32a.zoom15
Raynaudův fenomén 1

p32b.zoom15
Raynaudův fenomén 2

 

p32c.zoom15
Raynaudův fenomén 3

p32d.zoom15
Raynaudův fenomén 4

Po chladovém podnětu dochází k vazospazmu se zbělením prstů a jejich necitlivostí. Prsty jsou studené, voskově bílé až slámově žluté. Zpočátku bývají postiženy jen špičky prstů, později celé prsty. Palce bývají vzhledem ke kvalitnějšímu cévnímu zásobení oproti ostatním prstům postiženy jen vyjímečně. Po záchvatu mívá postižený pocit "zalézání za nehty" a parestézie v rukou. Také toto stadium je ještě reverzibilní, odeznívá však často několik let.

III. stadium - vazoparalytické. Dochází k ochrnutí hladkého svalstva cévní stěny, což se projeví zhoršením přítoku i odtoku krve a cyanotickým zbarvením kůže - akrocyanózou. Kůže je chladná, při poranění se špatně hojí, mohou být přítomny i trofické změny (ztenčení kůže, ztráta ochlupení, změny na nehtech). III. stadium je již ireverzibilní, dnes je však velmi vzácné. Někteří autoři zpochybňují skutečnost, že toto stadium je způsobeno vibracemi, argumentují tím, že u těchto případů se často diagnostikuje následně jiné onemocnění, např. sklerodermie, Bürgerova nemoc apod.

Anamnéza - nejčastějším příznakem je pocit chladu v rukou, mrtvění či mravenčení v prstech či celých rukou (může však být projevem neuropathie). Dále se přidružují pocity necitlivosti a neobratnosti, či bolesti v rukou. Bělení prstů rukou uvádějí nemocní zprvu jen na špičkách či distálních článcích prstů a bývá krátkodobé, 1-2 minuty. Později se postižení prstů rozšiřuje na 2-3 články prstů a doba zbělení se prodlužuje až na 15-20 minut i déle.

Fvzikální vyšetření - v období mimo záchvat vazospazmu bývají ruce chladnější se sníženou citlivostí.

Vyšetřovací metody - základní a pro posuzování stadia onemocnění a jeho profesionality rozhodující metodou je chladový test. Nejčastěji se provádí chladový vodní test podle Rejska. Po celkovém předchozím prochlazení pobytem v chladu venku se ponoří horní končetiny až do půli paží na 10 minut do vody s kousky ledu (cca 10° C). Bezprostředně po vytažení rukou z vody se hodnotí rozsah zbělení či cyanózy, Lewis-Prusíkův příznak. Při hodnocení Lewis-Prusíkova příznaku zatlačíme na 3 sekundy na dorzum posledního článku prstu a sledujeme návrat prokrvení. Zpomalení krevního návratu nad 10 sekund je považováno za patologické. Vyšetřovaného sledujeme ještě 10 až 15 minut po vytažení rukou z vody, někdy zbělení nastává opožděně. Chladový test je výhodné vyšetřovat za chladnějšího počasí nejlépe v zimních měsících, neboť venkovní teplota by neměla být vyšší než 18 st. C. Periodické preventivní prohlídky pracovníků v riziku vibrací jsou proto prováděny v tomto období. Pacient by před vyšetřením neměl kouřit, také je nutno v dostatečném předstihu vysadit vazodilatační či jinou ovlivňující terapii. Např. u pacientů s léčenou hypertenzí je nutno event. vysadit léčbu betablokátory pro jejich vedlejší možný účinek (Raynaudův fenomén), aby nedošlo k falešné pozitivitě chladového testu.

Další běžně používanou objektivní metodou je pletysmografické vyšetření cév horních končetin. Jde o jednoduché neinvazivní vyšetření, které umožňuje posouzení stavu prokrvení na periferii končetin u osob lokálně exponovaných vibracím, ale i u poruch prokrvení jiné etiologie. V současné době používané přístroje pracují na principu fotopletysmografie, kdy se měří množství kyslíku v arteriální krvi. Tato metoda je založena na různé absorpci červeného a infračerveného světla okysličeným a odkysličeným hemoglobinem. Tyto přístroje jsou vybaveny tak, aby byly schopny také měřit nasycení krve kyslíkem (oxymetrie). Při vyšetření je zaznamenávána pulzová vlna formou tzv. pletysmografická křivky. Nejprve je prováděn nativní záznam křivky při pokojové teplotě, potom záznam po chladovém testu. Výrazem fyziologické reaktibility je snížení amplitudy křivky až o 50 %. U traumatické vazoneurózy však dochází po chladové zátěži k výraznějšímu snížení amplitudy, k různým zálomům na vzestupném a sestupném raménku, k celkovému zhoršení křivky až k jejímu úplnému rozpadu bez zřetelně patrných pulzových vln. K dalším metodám používaným spíše z důvodů diferenciálně diagnostických patří ultrazvukové vyšetření cév, arteriografie, vyšetření periferní cirkulace pomocí radioizotopů, kapilaroskopie, infračervená termografie, biopsie kůže, laboratorní vyšetření aj.

Diferenciální diagnostika - od onemocnění cév z vibrací je nutno odlišit Raynaudovu chorobu a Raynaudův syndrom z jiných příčin. Bývá přítomen např. u útlaku nervově-cévního svazku v oblasti ramenního pletence (krční žebro, odchylný průběh velkých cév apod.), u nemoci z chladových aglutininů či kryoglobulinů, u polyglobulie, u systémových chorob (např. sklerodermie, revmatoidní artritida, systémový lupus erytematodes), u primární biliární cirhózy, arteriosklerózy, Bürgerovy choroby, poúrazových stavů, vrozených stenóz arterií aj.

Léčba - u těžších stadií je rozhodující vyřazení z rizika vibrací. Dále používáme vazodilatancia dlouhodobě, možno zkusit střídavě koupele v teplé a studené vodě či perličkové koupele, zakazujeme kouření, kontraindikovány jsou farmaka působící periferní vazokonstrikci, ruce mají být chráněny před chladem. V posledních letech se osvědčuje vakuumkompresivní terapie, kdy na postiženou končetinu uzavřenou ve válci působí plynule střídavě pozitivní a negativní tlak a cévní řečiště se tak střídavě naplňuje a vyprazdňuje. Vytvářejí se tak podmínky pro lepší trofiku tkání, pro tvorbu kolaterálního oběhu i hojení. Léčba se osvědčuje u Raynaudova fenoménu obecně, nejen u traumatické vazoneurózy a je vhodná i pro léčbu jiných periferních arteriopatií a defektů končetin.

 


Nasleduje prezentace na téma vakuumkompresivní terapie.

 

p3c
Vakuum-kompresivní terapie
(PDF)


 


 


ESF EU TENTO PROJEKT JE PODPOROVÁN MINISTERSTVEM ŠKOLSTVÍ, MLÁDEŽE A TĚLOVÝCHOVY Z FONDU ROZVOJE VYSOKÝCH ŠKOL CR MŠMT